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本稿は、高砂市医師会平成16年度第1回生涯教育研修会（2004.4.8.・高砂）での講演要旨です。
��.在宅医療の現状
往診と訪問診療
・往診＝患者の求めに応じて、随時、短期的に行われる患者宅での診療行為急性期を過ぎる、あるいは入院になると終了
・訪問診療＝医療計画に基づいて、定期的に行われる患者宅での診療行為関連の多職種との連携による継続的なチーム医療(ケア)が基本
在宅医療患者 (平成14年患者調査、単位＝人)
・ある特定の調査日に全国で診療を受けた患者の実数
・在宅患者総数（訪問診療＋往診）：72,000
→診療所＝訪問診療25,000＋往診18,000
病院＝訪問診療6,000＋往診4000
歯科＝7,000
医師・歯科医師以外＝12,000
・在宅患者のうち、63,000（在宅患者の87.7%）が65歳以上
→65歳以上の外来患者(病院＋診療所)2,713,000の2.3%が在宅医療を受けている
寝たきり者の主な原因 (平成13年国民生活基礎調査) n=36,573
・脳血管疾患(脳卒中など) 36.6%
・痴呆 12.2%
・骨折・転 12.2%
・高齢による衰弱 11.7%
・関節疾患(リウマチ等) 6.8%
・パーキンソン病 5.5% (上位6位の累計＝85%)
・脊髄損傷 3.1%
・呼吸器疾患(肺気腫・肺炎等) 2.2%
・糖尿病 2.1%
・心臓病 2.0%
・癌（悪性新生物） 0.9%
・視覚・聴覚障害 0.8%
・その他・不明・不詳 4.0%
訪問診療患者の実際
（訪問診療主体のFクリニック：東京・足立区のHP，01年資料から）
総患者数＝495例
・脳卒中後遺症 150例
・脳神経疾患(パーキンソン病、脊髄小脳変性症、筋萎縮性側索硬化症・・) 39例
・痴呆症など（アルツハイマー型痴呆・・） 47例
・呼吸器疾患（肺気腫、慢性呼吸不全・・） 20例
・心疾患（心不全、狭心症・・） 17例
・その他の内科系疾患（高血圧症、糖尿病、肝硬変、腎不全、悪性腫瘍・・） 43例
・整形外科的疾患（脊椎症、膝関節症、骨折後・・） 179例
��.当院の訪問診療
「神経難病の在宅診療 −当院の経験から−」：第8回兵庫県リハビリテーション医会学術集会（03年11月，神戸）での演者(土山)の発表要旨
・当院は01年10月に西宮市に新規開業した無床診療所(医師1名：日本神経学会専門医)。
・02年7月から訪問診療を開始。自前での居宅介護サービス施設なし。近隣の病院と24時間連携体制（連携加算�供法�
・02年7月〜03年9月の間に訪問診療を行った実患者数は20例、そのうち14例が神経難病患者(47歳〜85歳、70歳代以上7例)。
・神経難病の内訳は、パーキンソン病（PD）5例、脊髄小脳変性症(SCD)3例、筋萎縮性側索硬化症(ALS)3例、多発性硬化 症(MS)1例、進行性核上性麻痺(PSP)1例、シャイ・ドレーガー症候群（SDS）1例。
・訪問診療開始時、経管栄養3例（経鼻胃管2例、胃瘻1例）、持続導尿2例、気管切開1例(在宅酸素)、人工肛門1例(大腸癌 術後)。
・観察期間中の死亡例1例（ALS：肺炎・呼吸不全）、ほかに1例が誤嚥性肺炎で気管切開を行い入院中、1例が介護力低下 （主たる介護者の高齢化・軽度痴呆）で入所中。また、経過中に嚥下障害のため新らたに4例に胃瘻（PEG）造設がなされた。
・神経難病では経過とともに運動機能が低下するが、とりわけ嚥下機能の障害は生命
予後に直接関与する重要な要因であった。在宅介護上の問題として、介護力が乏しいケースが多く（介護者が配偶者のみ7例）、今後の長期間の在宅療養による介護者への負担増大が懸念された。
��.在宅医療の様々なかたち
�ヾ擬圓陵諭后Ш濛雋擬圓慮造蕕譴辛駄召里覆�にも多様な病像
A)慢性の経過・加齢による変化が主体＝脳卒中後遺症などの慢性疾患のように加齢の影響を受けて「年（year）」単位で症状が進行する患者(Y群)
B)亜急性に進行＝進行期の神経変性疾患のように「月(month)」単位で症状が進行し、ADLが低下する患者（M群）
C)在宅ターミナル＝ターミナルケアの対象となるような末期の悪性疾患で「週（week)」単位で症状が進行し、数週から数ヶ月以内に死を迎える患者(W群)
D)高度ケア患者＝病状は重篤だが、病態は安定（呼吸麻痺に対する人工呼吸器、IVH、透析・・）
�⊃芭貼蠅陵諭后Э芭貼蟲’修僚伝�備化⇔軽装備化、医療介護の複合化⇔ネットワーク化、診診連携・グループ医療・・
A)訪問専門診療所＝医療環境のハイテク化（TV電話、遠隔モニタリングシステム・・）、IT化（モバイル電子カルテシステム・・）
B)専門科型訪問診療＝特殊な疾患に対する専門診療科（神経難病、膠原病・・）特定の病態に対する専門診療科（尿路管理＝泌尿器
科、褥創＝皮膚科・・）
C)近隣型訪問診療＝近隣の通院困難患者に対する訪問診療
D)病院サテライト型＝病院外来の切り離しに伴う在宅医療の推進
�Ｃ楼茲陵諭�
A）医師会主導型＝地元医師会による在宅主治医紹介システム
B)基幹病院主導型＝病診連携システムによる逆紹介の推進
C)医療介護福祉連携型＝地域の医療関係者と介護関係者が連携をとれる場をつくり、在宅ケアの総合的なサービスを提供する
��.在宅におけるチーム医療
入院医療(キュア)と在宅医療（ケア）
・入院：トップ(院長＝医師)はひとりで、良くも悪くも医師(医療)主導
院内に各種専門職が居り、連絡は取りやすい
各職種ごとのチームとしての能力
・在宅：各職種(医療、看護、介護、福祉)の混成で、誰が主導権？
所属がバラバラでは、一堂に会することが困難
各職種の個人の能力・技能が重要
他職種、多職種との連携
・チームの構成要素：外部との連絡調整役（家族や関係機関との折衝窓口）チーム内の連絡調整役（業務連絡全般）チームのまとめ役（医療と介護の接点）
⇒主に訪問Ns、ケアマネ、主治医などがこれらの役目を担うが、個々のケースの条件（医療依存度、必要な介護内容・・）やチームを構成する者の実力などによって柔軟に対応する必要がある
訪問看護ステーションの活躍 （HP：在宅医療の実践Q&A，01年資料より）
・24時間対応の浦和市のM訪問看護ステーション（受け持ち患者数は常時100〜120症例）の00年9月〜01年8月の実績
・緊急電話連絡（緊急コール）＝総数224件（平均4.6件/週）
このうち、Nsの電話対応で解決＝153件(68.3%)
主治医に連絡＝71件（31.7%） → 主治医出動：12件（11件が在宅看取り）
病院へ依頼：13件
・緊急コールの時間帯(0時から2時間区切り)：最多は18時〜20時＝18.9%、次いで20時〜22時＝16.0% → 18時〜22時の間
に34.9%深夜帯の0時〜6時＝3.8%
サービス担当者会議（ケアカンファレンス）とは −介護支援専門員標準テキストより−
・要介護者等又はその家族を主体として開催され、会議の運営の中心となる介護支援専門員及び保健・医療・福祉サービスを当該要介護者に提供するサービス担当者等から構成される。
・具体的なサービス担当者会議の内容は、課題分析によって明らかになった生活ニーズの判定や介護サービス計画の作成を、介護支援専門員が中心となって会議で決めていくものである。
・これにはサービス担当者に加えて、要介護者やその家族が参加し、意見を述べる事が望ましい。しかしながら、要介護者や家族が参加できなかったり、十分意見を言えない場合もある。こうした際には介護支援専門員は要介護者等や家族の意見を代弁し、サービス担当者会議を進めてい
くことになる。
・要介護者等にサービスを提供しているサービス担当者が一堂に会し、顔を合わすことでサービス
提供についてのチームワークも深める事が出来る。」
��.おわりにかえて
・西宮市と高砂市 (医師会HPより)
左から 面積,人口,医師会員,診療所,病院,老健・その他,A会員・B会員,無 床・有 床
西宮市：100平方Km 45万人 404名・216名 346軒・30軒 22軒 6軒
高砂市： 35平方Km 10万人 71名・ 32名 56軒・ 9軒 1軒 3軒
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本稿は、平成16年度難病対策連絡調整会議（芦屋，2005．03．23）での発表内容の要旨です